妊娠期甲亢包括妊娠前已確診甲亢、妊娠期初診甲亢和hCG相關(guān)性甲亢(一過(guò)性妊娠劇吐甲亢)。患病率約為0.2%～2%。95%妊娠期甲亢由Graves病所致。臨床表現(xiàn)的規(guī)律是妊娠早期甲亢癥狀加重，晚期癥狀減輕。

　　一、甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響

　　1. 妊娠期甲亢對(duì)母體的影響：甲亢病情再現(xiàn)或加重、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、月經(jīng)周期無(wú)排卵性，受孕機(jī)會(huì)減少。未控制的甲亢對(duì)妊娠婦女的不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤(pán)早剝和感染等。

　　2.妊娠期甲亢對(duì)胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、低體重新生兒風(fēng)險(xiǎn)、死胎、胎兒畸形等。

　　有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果。妊娠期甲亢與先天畸形發(fā)生率的關(guān)系尚無(wú)定論。研究報(bào)道未接受治療的甲亢患者的胎兒畸形發(fā)生率高，經(jīng)ATD治療組的發(fā)生率低。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢與胎兒畸形無(wú)關(guān)。

　　二、妊娠期甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷

　　妊娠期表現(xiàn)出高代謝征候群和生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似。由于TBG升高，血TT3、TT4亦相應(yīng)升高。如體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、休息時(shí)HR在100次/分鐘以上應(yīng)疑為甲亢。如血清TSH降低，F(xiàn)T3或FT4升高可診斷為甲亢。如果同時(shí)伴有浸潤(rùn)性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽(yáng)性，可診斷為Graves病。

　　三、一過(guò)性妊娠劇吐甲亢

　　約40%的妊娠劇吐患者甲狀腺功能檢查異常，可能出現(xiàn)FT4升高或TSH受抑，或二者同時(shí)存在。多見(jiàn)于嚴(yán)重的妊娠劇吐，劇吐消失后(hCG恢復(fù)正常)恢復(fù)。這是由于hCG促甲狀腺活性成分的增加導(dǎo)致TSH受體所致。發(fā)生在妊娠早期，表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重下降 5%以上，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。甲狀腺無(wú)陽(yáng)性體征。血清TSH水平減低、FT4或FT3增高;血清hCG水平增高，并且與病情的程度相關(guān)，有助于與妊娠期Graves病的鑒別。

　　治療的關(guān)鍵在于糾正持續(xù)嘔吐造成的代謝紊亂，以及減輕進(jìn)一步的嘔吐。無(wú)使用抗甲狀腺藥物(ATD)指征。

　　四、妊娠期甲亢治療與監(jiān)測(cè)

　　甲亢合并妊娠，是否終止妊娠、去除胎兒，要根據(jù)具體情況、審慎決定。若保留胎兒，其治療原則：首選ATD，少數(shù)患者需要選擇手術(shù)治療，禁用放射性碘治療。

　　(一) ATD治療

　　目前常用的ATD有兩種：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。

　　1. ATD對(duì)胎兒的影響：有研究表明PTU的胎盤(pán)通過(guò)率低于MMI，PTU通過(guò)胎盤(pán)的量是MMI的1/4。這種區(qū)別與MMI更易與血漿蛋白結(jié)合以及在生理pH值的條件下更易離子化有關(guān)。研究表明孕期應(yīng)用PTU和MMI都不會(huì)使胎兒先天畸形發(fā)生率增加。

　　目前治療妊娠期甲亢多優(yōu)先選擇PTU，MMI作為第二線(xiàn)選擇。近期研究認(rèn)為二者胎盤(pán)透過(guò)率沒(méi)有差別，孕期均可選用。

　　2. ATD的使用

　　妊娠期甲亢治療目標(biāo)是使用最小量的ATD，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，保證母體和胎兒健康。ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清FT4在正常值的上限。最小劑量的ATD維持甲狀腺功能正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥。目前主張維持治療到妊娠晚期，可避免甲亢復(fù)發(fā)。如果甲亢復(fù)發(fā)，可以再次使用ATD治療。

　　既往患甲亢者，如在ATD治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停用ATD后可以懷孕;或者減少ATD的劑量，使血清FT4 處于正常值的上限，也可以懷孕。部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。由于合用L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期間不推薦合并使用L-T4。

　　3. ATD治療期甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)

　　治療初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長(zhǎng)至4～6周。使用FT4作為監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的指標(biāo)。血清FT4達(dá)到正常后數(shù)月，血清TSH水平可以仍然處于抑制狀態(tài)，故開(kāi)始治療初期TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)。

　　(二)手術(shù)治療

　　目前很少應(yīng)用。手術(shù)應(yīng)在妊娠4～6個(gè)月進(jìn)行。在妊娠3個(gè)月內(nèi)手術(shù)容易引起流產(chǎn)。

　　手術(shù)治療的指征：①甲狀腺腫大顯著，需要大劑量ATD才能控制，PTU劑量大于400 mg/d，也有人認(rèn)為PTU劑量大于300 mg/d就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。②對(duì)ATD過(guò)敏。③心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的副作用或不能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。

　　(三)放射性碘治療

　　禁用放射性碘治療。

　　妊娠1O周以后胎兒甲狀腺可濃集131 I而引起胎兒甲狀腺腫和甲減。

　　對(duì)女性甲亢患者給予131 I治療以前必須確認(rèn)是否妊娠。如果選擇131 I治療，治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。

　　(四)其他治療

　　1.β受體阻斷劑: 慎用。β阻如普奈洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。普奈洛爾還可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥。

　　2. 碘劑: 碘化物可以引起新生兒甲狀腺腫和甲減，妊娠期盡量不用，但是在甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救時(shí)可以短期內(nèi)應(yīng)用。